Psoriasis
therapiesuggesties voor huisartsen
uit de dermatologiepraktijk




patiëntenfolder psoriasis       klinische fotoserie psoriasis       index dermatica








Psoriasis kent vele varianten. Veel subtypen zijn betrekkelijk zeldzaam (zoals gegeneraliseerde pustuleuze psoriasis, erythrodermatische psoriasis).
Deze informatie zal gaan over psoriasis vulgaris en de meest voorkomende subtypes. Psoriasis pustulosa van Andrews en Barber wordt op een aparte pagina besproken.

Differentiaal diagnose van psoriasis vulgaris
 
Huid romp/extremiteiten:
seborrhoïsch eczeem (heeft een voorkeur voor coeur, oksels, liezen).
pityriasis lichenoides chronica (kleine maculae en plaques, centrale hyperkeratose, kan moeilijk te onderscheiden zijn van psoriasis guttata).
parapsoriasis (rood-bruine, fijn schilferende maculae, op de romp vaak gerekt van vorm, niet de typische adherente schilfering van psoriasis).
pityriasis rosea (kenmerkend is het dennenboom-patroon op de romp, de colerette schilfering aan de binnenzijde van de erythemateuze rand).
pityriasis rubra pilaris (vooral in een vroeg stadium moeilijk te onderscheiden van psoriasis, kleur neigt naar oranje, kan grote aaneensluitende gebieden aandoen, opmerkelijke eilandjes van normale huid tussen de grote geconflueerde laesies).
lichen ruber planus (geconflueerde rode laesies, vooral aan het onderbeen soms moeilijk te onderscheiden van psoriasis, let op kenmerkende lichen planus-laesies elders.
morbus bowen, oppervlakkig basaalcelcarcinoom (kleinere laesies die niet op psoriasis-therapie reageren).
Behaarde hoofd:
seborrhoïsch eczeem (kan op het behaarde hoofd soms niet te onderscheiden zijn van psoriasis, bedenk dat beide aandoeningen ook gecombineerd kunnen voorkomen, andere voor seborrhoïsch eczeem verdachte laesies elders op de huid).
tinea amiantacea (schalp) (vette, dikke schilfering die ook in de haren blijft plakken, kan een uiting zijn van seborrhoïsch eczeem én psoriasis).
mycose (fijnere schilfering, veel jeuk, haaruitval).
Plooien:
psoriasis inversa is een van de oorzaken van intertrigo: denk ook aan erythrasma, mycose, seborrhoïsch eczeem, M. Hailey-Hailey.


Topicale therapie

De behandeling van psoriasis vormt een ware uitdaging voor de patiënt. Het dagelijks insmeren van de huid is voor veel patiënten een dagelijks terugkerende verschrikking, zelfs wanneer de uitgebreidheid ervan (in de ogen van de dokter!) 'wel meevalt'. Het behandelen van psoriasis op het behaarde hoofd wordt door patiënten als het meest belastend ervaren. Toch blijft de topicale therapie de hoeksteen van de behandeling van psoriasis.
Lokale therapie met teer of ditranol is omwille van de geur en vlekken niet erg aantrekkelijk.
Geef richtlijnen hoeveel corticosteroïdzalf gesmeerd moet worden. Patiënten hebben al snel de neiging om te zuinig te smeren (te dun, te krappe huidoppervlakten). Geef daarom uitleg over de vingertopeenheid (fingertip unit, FTU). Zie: voorlichtingsfolder FTU.
Romp en extremiteiten
Mijn voorkeur gaat uit naar lokale corticosteroïden klasse 3 en 4 eventueel gecombineerd met een vitamine D-analoog.
Licht tot matig schilferende plaques:
R/ Elocon vet  30 gr  S/ 1dd op de plekken 5d/week, na enkele weken afbouwen
R/ Dovobet zalf 60 gr S/ 1dd  op de plekken, 5d/week, na enkele weken afbouwen

Wanneer er sprake is van een klein aantal plaques kan tijdelijk Dermovate zalf worden voorgeschreven. Gezien grotere kans op systemische opname niet te grote gebieden behandelen.
R/ Dermovate zalf 30 gr  S/ 1dd op de plekken 5d/week, afbouwen

Bij forse hyperkeratose kan de schilfering vooraf worden opgeweekt met salicylzuur:
R/ 5% acidum salicylicum in vaseline album, 1dd 's avonds aanbrengen (pas op voor salicylintoxicatie, vooral bij hoge concentraties en bij behandeling van grote oppervlakten, met name bij kinderen)
Een alternatief is een combinatiepreparaat van corticosteroïd en salicylzuur:
R/ Diprosalic zalf 50 gr S/1dd op de hyperkeratotische laesies (wanneer de hyperkeratose verdwenen is kan worden geswitched naar een ander preparaat.

Wanneer patiënten meer dan 60 gr zalf per week nodig hebben is het beter om over te gaan naar UV-licht therapie.

Behaarde hoofd
Vrij nieuw (en effectief) is Xamiol gel, een combinatie van corticosteroïd en calcipotriol. Dit is bij mild schilferende psoriasis capitis mijn eerste keus.
R/ Xamiol gel 60 gr S/ 's avonds aanbrengen, eventueel 's morgens de haren wassen, 1 maand
Een goed en relatief eenvoudig alternatief is een corticosteroïd lotion
R/ Elocon lotion 100ml S/ 1dd aanbrengen op de hoofdhuid 5dagen/week, afbouwen.

Bij sterk schilferende psoriasis van het behaarde hoofd is het van belang dat de schilferlaag wordt verwijderd.
R/ triamcinolon ac 0,1%, ac salicylicum 10% in lanettesmeersel  60 gr S/ 1dd 's avonds op de behaarde hoofdhuid aanbrengen, 's morgens uitwassen (hiermee wordt meestal binnen enkele dagen de schilferlaag verwijderd, dan evt overstappen op een van de bovengenoemde producten)
R/ 10% ac salicylicum 10% in Locoïd crelo 100 gr S/ 1dd 's avonds op hoofdhuid masseren, 's morgens uitwassen

Huidplooien (psoriasis inversa)
Ook hier hebben corticosteroïden de voorkeur boven andere lokale therapeutica. De localisatie vraagt om iets mildere producten dan elders op de romp gebruikt kunnen worden.
R/ Triamcinoloncrème 0,1% 1dd
wanneer deze therapie onvoldoende werkt voeg ik soms tijdelijk Silkis zalf (calcitriol) aan de bovenstaande behandeling toe. Silkis kan de huid irriteren, niet te grote gebieden behandelen vanwege mogelijkheid verhoogde systemische opname in de plooien.
R/ Silkis zalf 30 gr 1-2 dd op de plekken (triamcinolon separaat toepassen).
 

UV-lichttherapie

Wanneer het aangedane huidgebied te groot is (er moet teveel zalf per week worden gesmeerd of het smeren is te belastend voor de patiënt) is UVB lichttherapie een goede mogelijkheid om de psoriasis te onderdrukken.
Dit kan poliklinisch in vrijwel alle Nederlandse ziekenhuizen. Veel afdelingen dermatologie bieden daarnaast de mogelijkheid van dagbehandeling voor patiënten met psoriasis. Tijdens de dagbehandeling neemt UVB (en soms PUVA) lichtbehandeling een belangrijke plaats in.
Tegenwoordig is het voor patiënten ook mogelijk om UV-thuisbehandeling te ontvangen. Er wordt dan een mobiele UV kast bij de patiënt thuis geplaatst.

UVB therapie is een effectieve en relatief veilige therapie-stap vóórdat systemische medicamenteuze therapie wordt toegepast.


 Systemische therapie

Er zijn meerdere systemische therapiemodaliteiten voor psoriasis beschikbaar. Omdat deze behandelingen in de praktijk niet door de huisarts maar door de dermatoloog worden ingesteld en begeleid zullen ze slechts kort worden opgesomd:

methotrexaat (MTX)
fumaarzuur
acitretine (Neotigason)
cyclosporine A (Neoral)
etanercept (Enbrel, TNF receptor)
adalimumab (Humira, anti TNF-α)
infliximab (Remicade, anti TNF-α)
ustekinumab (Stelara, anti IL-12, IL-23)
 
Auteur: Dr R.L. van Leeuwen, dermatoloog Diaconessenhuis Leiden



De informatie op deze website is bedoeld voor artsen. Er wordt vanuit gegaan dat artsen die op basis van de behandelsuggesties geneesmiddelen voorschrijven ervaring hebben met deze middelen en op de hoogte zijn van de werking en bijwerkingen van deze geneesmiddelen. De redactie besteedt veel zorg aan de inhoud van de teksten. De teksten zijn als gevolg van nieuwe ontwikkelingen voortdurend onderhevig aan veranderingen. De auteurs en redactie zijn niet aansprakelijk voor eventuele fouten in de tekst en wijzen elke aansprakelijkheid en verantwoordelijkheid voor eventueel foutief medisch handelen als gevolg van deze teksten van de hand. Wanneer U aanbevelingen heeft voor verbetering van de informatie kunt U contact opnemen met de redactie via mailderedactie@gmail.com